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Sobre este blog

1.- Autoría.

Los contenidos de este blog son elaborados por médicos especialistas en pediatría y áreas específicas, del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia, grupo compartido entre la Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

El creador del blog es José Cristóbal Buñuel Álvarez, especialista en pediatría y áreas específicas desde 1990. Actualmente ejerce su especialidad en el ámbito de atención primaria, en el Àrea Bàsica de Salut Girona-4 (Institut Català de la Salut).

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Historias de Manolo

Esta es la historia de Manolo un niño que tiene la posibilidad de saltar en el tiempo para mostrarnos en cada edad sus avatares con la familia, la escuela y con su médico Jesús, El médico de mi hij@, en esta página podremos ver los enlaces a sus artículos desde antes de su nacimiento hasta el artículo de esta semana.

Aquí el link a las historias.

Consenso sobre Infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años

Recomendaciones para su manejo

Dra. Hebe González Pena

Dr. Fernando Ferrero

Dra. María F. Ossorio

Dr. Mario Grenoville

1. Introducción

2. Epidemiología

3. Entidades clínicas

3.1. Bronquiolitis

3.2. Neumonía

3.3. Pleuresía purulenta

4. Niveles de atención

4.1. Primer nivel

4.2. Segundo nivel

4.3. Tercer nivel

4.4. Organización de una red de atención

5. Prevención

5.1. Prevención inespecífica

5.2. Prevención específica

5.3. Prevención del contagio intrainstitucional

6. Recomendaciones

6.1. A la comunidad

6.2. A los profesionales

6.3. A las autoridades

Bibliografía

Arch. Argentinos de Pediatría/1996/ Vol 94:4

Con la colaboración de: Comité de Neumonología, Comité de Salud Pública, Comité de Infectología, Comité de Pediatría ambulatoria, Subcomisión de Educación para la salud y Coordinación de comités.

Este documento fue discutido en la reunión científica del Comité de Neumonología del 30 de marzo de 1996, con la participación de: Adot F, Andreottola ME, Andreozzi P, Babich I, Balanzat AM, Barboza E, Bayley Bustamante G, Benvenuto V, Botto H, Bonifacich E, Broglia B, Carcar A, Caro MA, Chort M, Díaz N, Ferrero F, Fraga M, Gallardo G, Gallardo L, Garibotto L, Giorgetti MS, Golubicki A, Gómez Ollerta C, González N, González Pena H, Grenoville M, Jacobacci JM, Linares W, Logarzo D, Macri C, Maidana G, Menéndez O, Micelli I, Moro L, Murtagh P, Nenezian R, Pawluk V, Pedra C, Pelaya E, Pereyra G, Pérez C, Pierini J, Primrose D, Roque M, Sarachaga MJ, Sclavo L, Sica G, Solis T, Taborda J, Teper A, Totoro A, Turganti A.

También fue revisado por un grupo de trabajo del Comité de Infectología integrado por: Bruno M, Casanueva E, Debbag R, Ellis A, Gentile A, Moreno R, Rous C, Ruvinsky R, Soria H, Zlatkes R.

Prólogo

Debido a la magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas (IRA) el Comité Nacional de Neumonología elevó a la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Pediatría la sugerencia de elaborar un documento sobre el tema junto con los Comités de Infectología, Salud Pública y Pediatría Ambulatoria y la Subcomisión de Educación para la Salud, supervisados por la Coordinación de Comités.

Aprobada la iniciativa se formó un grupo de trabajo integrado por miembros de cada Comité. El documento así originado se discutió posteriormente en el ámbito de cada Comité y finalmente se redactó un informe definitivo teniendo en cuenta las recomendaciones efectuadas.

A los fines operativos se estableció que el documento se limitaría a las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) potencialmente graves, incluyendo bronquiolitis, neumonía y derrame pleural, en menores de 2 años exclusivamente.

Introducción(volver)

A partir del control de la enfermedad diarreica aguda en la década del 80 las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) se constituyeron en una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años en América.1

Las estimaciones de la OPS indican que la mortalidad por infección respiratoria aguda (IRA) (incluyendo neumonía, influenza, bronquitis y bronquiolitis) varía desde 16 por cien mil en Canadá hasta 3.072 por cien mil en Haití. En Argentina la tasa de mortalidad por esta causa en 1994 fue de 116 por cien mil.1

Estudios internacionales han demostrado que el número de episodios anuales de IRA en niños menores de 5 años y los agentes etiológicos involucrados son similares en países desarrollados y en desarrollo.2-4

Las causas que explican las amplias diferencias regionales en las tasas de mortalidad son complejas e incluyen factores no exclusivamente relacionados con el área de salud, como los socio-económicos y el acceso a la atención médica.

Se han planteado diversas estrategias para el control de este problema a nivel mundial. Trabajos de campo muestran que las dos medidas que tendrían mayor impacto serían vacunación contra sarampión y coqueluche y manejo normatizado de los niños afectados por IRA.1,5

En nuestro país la vacunación contra coqueluche y sarampión forman parte del calendario oficial y su implementación se lleva a cabo en forma eficiente. Por otro lado, establecer normas de manejo de una patología no siempre es fácil, sobre todo si se trata de cuadros de difícil delimitación como las infecciones respiratorias bajas.

En algunos países cuya mortalidad infantil por IRA es muy superior a la nuestra, con difícil acceso a la atención médica y donde las decisiones deben ser tomadas por miembros del equipo de salud no médicos, se han utilizado evaluaciones muy simples basadas en signos casi únicos (como la frecuencia respiratoria) para decidir hospitalización, traslado o uso de antibióticos.6 Creemos que estos sencillos esquemas, aplicables por cualquier miembro del equipo de salud, pueden ser útiles para reducir la mortalidad por IRA en esos países, pero que no deben ser aplicados en forma literal frente a otras realidades.7 En nuestro país la mayoría de los niños con IRA son atendidos por un médico.8 Por este motivo, la norma aquí propuesta está destinada a los pediatras, quienes por su capacitación y privilegiada ubicación en el contexto de la atención de los niños, sus familias y la comunidad son los que obtendrán mejores resultados con su aplicación.

La normatización permitirá optimizar el acceso de los pacientes al sistema y el aprovechamiento de los recursos. Además evitará el empleo de medicación innecesaria y potencialmente nociva (antitusivos, descongestivos) y el uso inadecuado de antibióticos que encarecen los costos de salud y fomentan la resistencia bacteriana.

Una estrategia global para el manejo de las IRA debe tener en cuenta, además, la identificación y eventual control de los factores de riesgo y la educación de la población en el reconocimiento de signos de alarma y necesidad de consulta precoz.

Epidemiología(volver)

Numerosos investigadores han centrado su interés sobre la epidemiología de las IRA.9-13

Sin embargo, la influencia de factores locales (geográficos, climáticos, socio-económicos, culturales) hacen necesario que cada región deba tener sus propias evaluaciones.

En nuestro país, el informe más completo sobre el tema fue llevado a cabo por Avila y col.14 En 1.230 casos de IRAB en menores de 5 años estudiados entre 1984 y 1988 se llegó a diagnóstico etiológico en 44,4%, correspondiendo 30,2% a virus, 10,9% a bacterias y 3,3% a infecciones mixtas. De las neumonías en que se llegó a diagnóstico etiológico 19,2% fueron virales, 12,8% bacterianas y 2,7% infecciones mixtas. De las bronquiolitis en que se llegó a diagnóstico etiológico 39,7% fueron virales, 1,7% bacterianas y 1,9% infecciones mixtas. Los virus más frecuentemente aislados fueron sincicial respiratorio (60,0%), adenovirus (8,6%) y parainfluenza 3 (6,4%). Las bacterias más frecuentemente encontradas fueron Streptococcus pneumoniae (39,0%), Haemophilus influenzae B (11,5%) y Mycoplasma pneumoniae (11,0%).

El estudio de la epidemiología de las IRAB también incluye la identificación de factores de riesgo. La importancia de éstos se basa en la posibilidad de implementar medidas efectivas de control y/o prevención.

Numerosos estudios15-22 se han llevado a cabo al respecto, permitiendo señalar los más evidentes. (Tablas 1 y 2)

 

Tabla 1- Factores de riesgo para padecer infección respiratoria
Del huésped Falta de lactancia materna

Vacunación incompleta

Prematurez / Bajo peso al nacer

Desnutrición

Del medio Hacinamiento

Epoca invernal

Asistencia a guardería

Madre analfabeta funcional

Madre adolescente

Contaminación ambiental

Contaminación domiciliaria

Tabla 2- Factores de riesgo de IRAB grave
Edad menor de 3 meses

Inmunodeficiencias*

Cardiopatías congénitas

Enfermedades pulmonares crónicas

Prematurez / Bajo peso al nacerDesnutrición


*En el caso de los pacientes con SIDA se deberá considerar los gérmenes prevalentes en este grupo.

 
Entidades clínicas(volver)

3.1 Bronquiolitis(volver)

Definición

Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña.

Epidemiología

Es más frecuente en lactantes, especialmente menores de 6 meses. Predomina en los meses de otoño-invierno.23

Menos del 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren internación y en ellos la mortalidad es menor de 1%.

La situación es distinta cuando existen factores de riesgo. La necesidad de internación puede aumentar hasta el 45% en prematuros con displasia broncopulmonar24 y la mortalidad puede llegar a 37% en los que padecen cardiopatía congénita.25

Agentes etiológicos más frecuentes:

*Sincicial respiratorio (70%) (más frecuente en invierno)

*Influenza (más frecuente en otoño)

*Parainfluenza

*Adenovirus

*Rinovirus

Cuadro clínico

*Síntomas de infección respiratoria alta 1 a 3 días previos (rinorrea, congestión, tos y eventualmente fiebre de escasa magnitud).

*Síntomas de obstrucción bronquial periférica (taquipnea, retracción, espiración prolongada, sibilancias, rales, tos de timbre agudo), que duran hasta 5 o 6 días.

*Ocasionalmente apnea, más frecuente cuanto menor es el paciente.

*De acuerdo al grado de incapacidad ventilatoria podrán determinarse distintos grados de severidad (escala clínica de Tal)26:

*La valoración a través del puntaje clínico de Tal permite establecer categorías de severidad:

- 4 puntos o menos: Leve

- 5 a 8 puntos: Moderada

- 9 puntos o más: Grave

*La clásica evaluación de la severidad a través de la alteración del sueño y/o la alimentación es práctica pero debe ser reemplazada por el puntaje clínico de Tal por mostrar éste mayor correlación con la aparición de insuficiencia respiratoria.

La medida de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es útil para monitorear la oxigenación. Su correlación con la escala de Tal sería: leve: > 95%, moderada 92 a 95% y grave <92% respirando aire ambiente.

 

Tabla 3- Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (Tal y col.) 26
Frec. card. Frec. resp. Sibilancias Uso accesorios Puntos
<120 <30 No No 0
120-140 30-45 Fin espiración Leve intercostal 1
140-160 45-60 Inspir./Espir. Tiraje generalizado 2
>160 >60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3

Exámenes complementarios

*Hemograma: Habitualmente normal.

*Gases en sangre: Se solicitarán cuando se sospeche insuficiencia respiratoria.

*Radiología: La radiografía de tórax es útil pero no imprescindible si no existe duda diagnóstica. El signo más constante es la hiperinsuflación. También pueden observarse engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, áreas de consolidación parenquimatosa en parches, atelectasias segmentarias o subsegmentarias.

*Pesquisa etiológica: Habitualmente no es necesaria, especialmente en pacientes ambulatorios. Puede realizarse a través de investigación de antígenos virales por inmunofluorescencia en aspirado nasofaríngeo.

Tratamiento de sostén

Hidratación: En el paciente ambulatorio se recomendará al encargado de cuidar al niño que ofrezca abundante líquido por boca. En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigiéndose posteriormente el aporte de acuerdo a los requerimientos reales del paciente (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), éste se corregirá inicialmente.

Alimentación: Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna. En todos los casos se intentará mantener un aporte nutricional adecuado. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto). En algunos casos podrá recurrirse al uso de sonda nasogástrica u orogástrica.

Antitérmicos: Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis).

Kinesioterapia: Su aplicación no es necesaria en los pacientes ambulatorios. Se recomendará a los padres mantener las narinas permeables mediante la aspiración de las secreciones. También se aconsejará mantener al paciente en posición semisentada. Para los que requieran internación rigen estas mismas recomendaciones, que serán implementadas por el personal de enfermería.

Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia. Se deberá elegir la técnica adecuada, recordando el riesgo de desencadenar broncoobstrucción inducida por la terapia. En todos los casos se deberán valorar riesgos y beneficios, siendo recomendable probar inicialmente la tolerancia a este tratamiento con control de oximetría de pulso.27

En los casos en que se requiera kinesioterapia, la misma deberá ser llevada a cabo por un profesional idóneo.

Oxigenoterapia: Todos los niños que requieran internación deben ser considerados potencialmente hipoxémicos, salvo que se pruebe lo contrario, y se les debe administrar oxígeno suplementario. Cuando se administre por halo (flujos de 6 a 12 l/min) el oxígeno debe administrarse humidificado y calentado, no siendo imprescindible con flujos inferiores a 1 l/min (cánula nasal). Las cánulas nasales deben ser usadas con precaución en lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno.

Tratamiento de la obstrucción bronquial

Broncodilatadores adrenérgicos: Si bien aún persiste controversia sobre el beneficio del uso de estas drogas en niños con bronquiolitis, existe suficiente evidencia que justifica su empleo. Se indicará salbutamol 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (0,03 a 0,05 ml o 1/2 a 1 gota de la solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisiológica, nebulizado durante 15 minutos a través de máscara que cubra nariz y boca de manera que la dosis administrada no sea afectada por la respiración nasal o bucal. Las nebulizaciones no deben durar más de 15 minutos y se deben realizar, preferentemente , con oxígeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min, inicialmente cada 30 minutos (hasta un máximo de 3 dosis) y luego cada 4 a 6 horas según evolución.28,29 La administración de broncodilatadores también se podrá efectuar a través de aerosoles presurizados con aerocámara con máscara facial. En este caso la dosis es de 2 disparos y la frecuencia será la misma de las nebulizaciones.30 Cuando el empleo de broncodilatadores adrenérgicos deba ser más frecuente, deberá monitorearse continuamente la saturación de oxígeno.

La eficacia, la seguridad y la experiencia acumulada en el empleo de §2 adrenérgicos hace que no se justifique el uso de adrenalina en el tratamiento de estos pacientes.

Teofilina: No existen estudios bien controlados en relación al beneficio del uso de teofilina en pacientes con bronquiolitis. Debido al estrecho rango terapéutico su uso debe evitarse. Eventualmente se podría considerar su empleo en niños con fallo respiratorio agudo hipercápnico (PC02 > 45) que no respondan a dosis frecuentes de beta2 adrenérgicos, cuando no se cuente con la posibilidad de ayuda ventilatoria mecánica.

Corticoides: A pesar del rol predominante de la inflamación en la patogenia de la obstrucción de la vía aérea en la bronquiolitis, los corticoides no han demostrado ningún efecto beneficioso en la evolución clínica de estos pacientes.31-33

Tratamiento antiviral

Aunque se ha propuesto el empleo de ribavirina en niños con patología respiratoria debida a VSR, su empleo estaría limitado a lactantes muy pequeños (primeras 6 semanas de vida) y pacientes con cardiopatía congénita grave o enfermedad pulmonar crónica.34,35 Por otra parte, debe recordarse que esta medicación no está comercialmente disponible en nuestro país.

Criterios de gravedad

Son considerados criterios de gravedad en pacientes con bronquiolitis:

*Presencia de factor de riesgo para IRAB grave

*Apneas

*Cianosis

*9 puntos en la escala clínica de Tal o más

*Falta de respuesta al tratamiento (máximo 3 dosis)

*Imposibilidad de alimentarse

Criterios de internación

Requerirán internación todos los pacientes con criterios de gravedad y eventualmente aquéllos con ambiente familiar desfavorable, que no asegure el cumplimiento de las indicaciones.

Atención según niveles de complejidad

1er Nivel: Todos los que no requieran internación

2do Nivel: Los que requieran internación sin ARM

3er Nivel: Los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales.

Seguimiento

Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 hs y luego periódicamente, según evolución, hasta el alta definitiva. Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre signos de alarma, asegurándose que éstos hayan sido comprendidos.

Se aprovechará la oportunidad para insistir en el valor de la prevención.

El problema de la obstrucción bronquial recurrente

Las sibilancias son un signo común en lactantes y niños pequeños. Estudios longitudinales recientes han demostrado que el 40% de ellos han presentado por lo menos un episodio de sibilancias durante los tres primeros años de vida.36

Las sibilancias recurrentes en el lactante son motivo frecuente de consulta. Sin embargo, la variedad de términos utilizados para nombrarlas (bronquitis obstructiva recidivante, bronquitis espasmódica, bronquiolitis recurrente, asma del lactante, asma) y las controversias que se producen diariamente cuando se discuten estos pacientes no hacen sino reflejar las dificultades en el diagnóstico de esta situación. Durante las décadas del 70 y 80 se instó a los pediatras a abandonar algunos de estos términos en favor del aparentemente más preciso de asma, y la controversia se centró en definir con cuántos episodios se realizaba este diagnóstico.

En esta década esta simplificación ha sido cuestionada. La relación entre bronquiolitis, sibilancias recurrentes asociadas o no a infección viral y asma no ha podido ser enteramente aclarada.36,37

Aunque la discusión en profundidad del tema excede los límites de este documento, es oportuno realizar algunos comentarios dada la frecuente asociación entre enfermedad respiratoria viral y sibilancias recurrentes.

Debido a que el sistema respiratorio del lactante tiene un limitado rango de respuesta fisiopatológica, también es limitada la variedad de signos y síntomas que puede presentar. Por lo tanto no es sorprendente que muchas afecciones que limitan el flujo en las vías aéreas inferiores provoquen sibilancias. El espectro de diagnósticos diferenciales es amplio, desde bronquiolitis hasta enfermedades pulmonares crónicas como la fibrosis quística y la displasia broncopulmonar.

En la evaluación clínica de un lactante con sibilancias recurrentes se debe realizar una cuidadosa historia clínica con énfasis en los antecedentes perinatales, personales y familiares que, sumados al examen físico y a la radiografía de tórax, seguramente aportarán claves para el diagnóstico preciso. Existe una serie de hallazgos clínicos que sugieren diagnósticos alternativos que exigen modalidades diferentes de atención, más allá del tratamiento sintomático de las sibilancias recurrentes. (Tabla 3).

La evaluación del niño con un episodio agudo de obstrucción bronquial recurrente exige un abordaje diferente. Se debe categorizar la severidad del cuadro utilizando la escala clínica (Tal y col.)26 propuesta para bronquiolitis. Siempre se deberá tener en cuenta que la hipoxemia puede estar presente y por lo tanto debe ser pesquisada y tratada.

El tratamiento ambulatorio se basará en el empleo de beta-2 adrenérgicos (2 disparos de aerosol presurizado o 1 nebulización Ðver bronquiolitisÐ) cada 30 minutos hasta un máximo de 2 horas, junto con la administración de corticoides (prednisona 0,5-1 mg/kg/día -oral- o hidrocortisona 25 mg/kg/día -IV/IM). Superada la crisis inicial, los beta-2 adrenérgicos se indicarán cada 4-6 horas y los corticoides se mantendrán durante 3 días.

 

Tabla 4 Hallazgos clínicos que sugieren un diagnóstico
Historia clínica Síntomas neonatales

Sibilancias asociadas a la alimentación y/o vómitos

Comienzo brusco con tos y/o asfixia

EsteatorreaEstridor

Examen físico Retraso de crecimiento

Soplo cardíaco

Hipocratismo digitalSignos pulmonares unilaterales

Investigaciones Ausencia de reversibilidad con los broncodilatadores

Hallazgos radiológicos pulmonares focales y/o persistentes

3.2 Neumonia(volver)

Definición

Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.38

Se reserva el nombre de neumonía multifocal o bronconeumonía al cuadro con múltiples imágenes de opacidad radiológica, generalmente mal definidas, sin límites segmentarios, acompañado de grave estado general del paciente.

Epidemiología

Los virus son los responsables más frecuentes de neumonías en menores de 1 año.13 Dentro de las bacterias, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b son las más frecuentemente aisladas.14 En el recién nacido (menor de 1 mes) se deberá tener en cuenta la posibilidad de Streptococcus grupo B, enterobacterias y Staphylococcus aureus.39 A partir de los 3 años de edad el Mycoplasma pneumoniae comienza a aumentar su prevalencia.40,41

Cuadro clínico

Se deberá valorar:

*Semiología del aparato respiratorio (síndrome de condensación, eventualmente derrame).

*Compromiso del estado general

*Signos y síntomas acompañantes (dolor abdominal, exantemas, etc.)

*Importante: Tos, taquipnea, tiraje y fiebre son los indicadores más fieles de neumonía, por lo que se debe remarcar la importancia de su presencia.42,43

Exámenes complementarios

*Hemograma: Es de limitado valor. La leucocitosis y la desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria pueden asociarse a infección bacteriana. La leucopenia es signo de gravedad.

*Reactantes de fase aguda: Tanto la velocidad de eritrosedimentación (VSG) como la proteína C reactiva (PCR), aunque son indicadores de infección, no son útiles para diferenciar infecciones bacterianas de virales.

*Radiología: La radiografía de tórax es necesaria para el correcto diagnóstico y seguimiento de las neumonías. Da noción de ubicación topográfica, magnitud lesional y evolutividad secuencial. Es de escaso valor en el diagnóstico etiológico. La imagen más típica corresponde a opacidades homogéneas lobares o segmentarias; sin embargo, la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnóstico de neumonía. Siempre se pedirá radiografía de tórax de frente; el estudio de perfil sólo se solicitará en caso de duda diagnóstica. Los estudios radiológicos se efectuarán al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurarse la ausencia de secuelas, recordando que la imagen radiológica puede persistir alterada mucho tiempo (30 días) a pesar de una evolución clínica favorable. Estudios adicionales se indicarán cuando la evolución sea desfavorable.

Pese a la importancia del estudio radiológico, la dificultad en obtenerlo nunca deberá retrasar el inicio del tratamiento antibiótico.

*Pesquisa etiológica: No es necesaria en pacientes ambulatorios sin complicaciones; está indicada en pacientes que requieran internación. Se debe recordar que, en el mejor de los casos, la posibilidad de efectuar diagnóstico etiológico es limitada (30-40%).2 Las técnicas de diagnóstico etiológico incluyen inmunofluorescencia en aspirado nasofaríngeo (virus), hemocultivo y pesquisa de antígenos (bacterias) y serología (micoplasma y clamidias).

Los procedimientos invasivos (lavado broncoalveolar, punción transtraqueal y con aguja fina y biopsia a cielo abierto) sólo están indicados en situaciones excepcionales.

Tratamiento de sostén

Hidratación: En el paciente ambulatorio se recomendará al encargado de cuidar al niño que ofrezca abundante líquido por boca. En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigiéndose posteriormente el aporte de acuerdo a los requerimientos reales del paciente (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), éste se corregirá inicialmente.

Alimentación: Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna; en todos los casos se intentará mantener un aporte nutricional adecuado. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto). En algunos casos podrá recurrirse al uso de sonda nasogástrica u orogástrica.

Antitérmicos: Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis).

Kinesioterapia: Habitualmente es suficiente con recomendar a los padres, cuando sea necesario, mantener la vía aérea superior permeable mediante la aspiración de las secreciones y, eventualmente, mantener al paciente en posición semisentada para favorecer la mecánica respiratoria. Para los que requieran internación rigen las mismas recomendaciones que serán implementadas por el personal de enfermería.

La aplicación de kinesioterapia no suele ser necesaria en los pacientes con neumonía, y menos aún en los ambulatorios. Más aún, en estadios agudos de neumonías no complicadas suele ser inefectiva y eventualmente dolorosa. Puede ser beneficiosa en estadios de resolución, cuando aumentan las secreciones.27 En los casos excepcionales que requieran kinesioterapia, ésta deberá ser llevada a cabo por un profesional idóneo.

Oxigenoterapia: Es excepcional que los pacientes con neumonía requieran oxígeno suplementario, aun los que debieran ser internados. Cuando sea necesario administrar oxígeno se tendrán en cuenta las recomendaciones que al respecto se mencionan en el apartado de bronquiolitis.

Tratamiento antibiótico

Pese a la alta prevalencia de infección viral en niños con neumonía, al no poderse descartar la etiología bacteriana se debe instituir tratamiento antibiótico.

Tratamiento empírico inicial: Este implica el empleo de determinados antibióticos según el germen que se sospeche. Se basa en la prevalencia de diversos agentes patógenos según elementos epidemiológicos o clínicos.

En los pacientes ambulatorios sólo se modificará si la evolución es desfavorable. En los que requieran internación se modificará o no, de acuerdo al resultado de la pesquisa etiológica.

Se indicará amoxicilina 50 mg/kg/día (oral) cada 8 horas durante 10 días.44,45 Como alternativa podrá emplearse ampicilina 100 mg/kg/d (oral) cada 6 horas, lejos de las comidas, durante 10 días.

Este esquema se aplicará en pacientes mayores de 3 meses, sin factores agravantes y con certeza de continuidad del tratamiento y está destinado a cubrir las dos bacterias más frecuentes en este grupo: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b.

Los pacientes menores de 3 meses con factores de riesgo o sin ellos para IRAB grave requieren internación y se indicará cefotaxime 150 mg/kg/d (EV) cada 6 horas o ceftriaxona 50 mg/kg/d (EV) cada 12 horas, por 10 días. Como alternativa podrá emplearse ampicilina 150 mg/kg/d (EV) más gentamicina 5 mg/kg/d (IM).45

Los pacientes mayores de 3 meses con factores de riesgo para IRAB grave requieren internación y se indicará cefuroxime 150 mg/kg/d (EV) cada 8 horas durante 10 días. Cuando la evolución clínica sea desfavorable se reemplazará por cefotaxime o ceftriaxona.

Los pacientes mayores de 3 meses sin factores de riesgo para IRAB grave que por algún motivo requieran internación podrán ser tratados con ampicilina 150 mg/kg/día.

En pacientes con mala evolución clínica tratados con cefalosporinas de 3» generación o con Streptococcus pneumoniae de alta resistencia a ellas, se indicará vancomicina (40 mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas más rifampicina (15 mg/kg/d) (EV) cada 12 horas o imipenem (50 mg/kg/d) (EV) cada 6 horas.

Tratamiento específico: Es el empleo del antibiótico adecuado al germen identificado en cada paciente. En todos los casos se actuará de acuerdo al antibiograma.

Desde mediados de la década del 80 se han publicado informes en varios países sobre el aumento de la resistencia a la penicilina del Streptococcus pneumoniae.48,49 En nuestro país se está desarrollando un estudio colaborativo para evaluar la magnitud del problema a nivel local. La información preliminar indica que la resistencia en cepas invasivas sería del 24% (30% de ellos resistencia alta: CIM= 2 µg/ml).50 Aunque este dato es preocupante, por el momento no justifica el reemplazo del esquema sugerido.

 

Tabla 5 – Tratamiento empírico de las neumonías
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
Menor de 3 meses Internación

cefotaxime (150 mg/kg/d)

o ceftriaxona (50 mg/kg/d)

o ampicilina (150 mg/kg/d) + gentamicina (5mg/kg/d)

Mayor de 3 meses Ambulatorio

amoxicilina (50 mg/kg/d) o ampicilina
(100 mg/kg/d) 

(Si requiere internación: ampicilina)

Internación
(cefuroxime 150 mg/kg/d)

(si evolución clínica desfavorable:

cefotaxime o ceftriaxona)

Tabla 6- Tratamiento antibiótico según germen -46-47
Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae tipo b

Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus grupo B

Staphylococcus aureusChlamydia trachomatis

Streptococcus pneumoniae

(resistente)

Haemophilus influenzae

(beta-lactamasa +)

Penicilina G 150.000 U/kg/día

Ampicilina 150 mg/kg/día

Eritromicina 50 mg/kg/día (*)

Penicilina G 150.000 U/kg/día

Cefalotina 100 mg/kg/día

Eritromicina 50 mg/kg/día (*)Ceftriaxone 80 mg/kg/día o

Cefotaxime 150 mg/kg/día (**)

Vancomicina 40 mg/kg/día(***)

Cefuroxime 150 mg/kg/día o

Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores de beta-lactamasa

(*) Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos.

(**) Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.

(***) Sólo cuando sea resistente a cefalosporinas de 3» generación.

Criterios de gravedad

Son considerados criterios de gravedad en pacientes con neumonía:

*Presencia de algún factor de riego de IRAB grave

*Signos de sepsis

*Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72 hs)

*Insuficiencia respiratoria

*Neumonía multifocal

Criterios de internación

Requerirán internación todos los pacientes con criterios de gravedad.

Atención según niveles de complejidad

1er Nivel: Todos los que no requieran internación.

2do Nivel: Los que requieran internación sin ARM ni procedimientos diagnósticos especiales.

3er Nivel: Los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales.

Seguimiento

Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 hs hasta el alta definitiva. Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre signos de alarma, asegurándose de que hayan sido comprendidos. Se aprovechará la oportunidad para insistir en el valor de la prevención.

Neumonia con derrame(volver)

Definición

Presencia de líquido purulento en la cavidad pleural, asociada a una neumonía.

Epidemiología

Los gérmenes productores de neumonías con derrame más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae.51

Cuadro clínico

Se deberá valorar:

*Semiología del aparato respiratorio (síndrome de condensación, eventualmente con matidez de columna).

*Tos intensa

*Compromiso del estado general

*Importante: Se debe valorar la ubicación del choque de punta, ya que su desviación puede presagiar descompensación hemodinámica.

Exámenes complementarios

Al igual que en la neumonía, los exámenes complementarios son de limitado valor.

*Hemograma: La leucocitosis y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria pueden asociarse a infección bacteriana; la leucopenia es signo de gravedad.

*Reactantes de fase aguda: Velocidad de eritrosedimentación (VSG) y proteína C reactiva (PCR) son sólo indicadores de infección.

*Líquido pleural: Además del aspecto purulento, las características citoquímicas permitirán orientar sobre la naturaleza bacteriana de la infección. (Tabla 7).

*Radiología: La radiografía de tórax es imprescindible para el correcto diagnóstico y seguimiento de las pleuresías. Da noción de la magnitud y permite observar la evolución. Siempre se pedirá radiografía de tórax de frente y perfil. Los estudios radiológicos se efectuarán al ingreso, pospunción pleural y al alta. Estudios adicionales se efectuarán cuando la evolución sea desfavorable.

Pese a la importancia del estudio radiológico, la dificultad en obtenerlo nunca deberá retrasar el inicio del tratamiento antibiótico.

*Pesquisa etiológica: Dado que estos pacientes son potencialmente más graves y que siempre requieren internación, se extremarán los recaudos para identificar el agente etiológico involucrado. Además de los métodos enunciados al referirnos a neumonías, se debe agregar el estudio del líquido pleural (directo, cultivo y pesquisa de antígenos bacterianos).

*Ecografía: El empleo de ecografía es de utilidad en el seguimiento del paciente con pleuresía purulenta, pero se debe destacar la necesidad de contar con personal entrenado en su interpretación.

 

Tabla 7 Características del líquido pleural (Adaptado de Zeltin PA) 52
Trasudado Exudado
pH

Proteínas (líquido/suero)

LDH (líquido/suero)

LDH (UI)

Glucosa (mg/dl)Hematíes (mm3)

Leucocitos (mm3)

> 7,20

< 0,5
< 0,6 

< 200 

> 40
< 5.000 

< 10.000 (MMN)

< 7,20
> 0,5 

> 0,6 

> 200
< 40 

> 5.000 

> 10.000 (PMN)

 

Punción y drenaje pleural

En todo paciente en que se diagnostique derrame pleural, cualquiera fuera su magnitud, debe efectuarse punción pleural diagnóstica y, eventualmente, terapéutica, con metodología apropiada (Tabla 8).

En las pleuresías purulentas se colocará drenaje quirúrgico cuando en la punción inicial se encuentre líquido de difícil extracción (espeso), que no agote su volumen o exista compromiso mecánico o del estado general.

Cuando el líquido sea de fácil extracción, escaso, se agote su volumen y el paciente experimente mejoría clínica, no se dejará drenaje quirúrgico, manteniendo conducta expectante con reevaluaciones periódicas. Si durante la evolución se observara reaparición del derrame se colocará drenaje quirúrgico.

En todos los casos en que se requiera drenaje quirúrgico no conviene mantenerlo por más de 72 horas, excepto casos especiales.

Un problema de particular gravedad es el del niño que presenta una neumonía de evolución tórpida, complicada con persistencia del cuadro toxiinfeccioso y tabicamiento pleural. Esta situación habitualmente se asocia con la demora en el diagnóstico y tratamiento apropiados. En estos casos la conducta aconsejable es el drenaje quirúrgico a través de toracotomía mínima o mediante video-toracoscopia.53

 

 

Tabla 8- Técnica para la punción pleural ( Adaptado de Zeitlin PA) 52

1. Posición Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de punción sobre la cabeza y sostenido por un ayudante.
2. Monitoreo Control de signos vitales.
3. Elección del sitio de punción Línea axilar media y 6to. espacio intercostal (habitualmente coincide con la punta de la escápula)
4. Material Jeringa de 20 cc con aguja, de bisel corto preferentemente, 25/8 o 50/8 según edad menor o mayor de un año respectivamente.
5. Preparación Antisepsia local y colocación de campo estéril con precauciones quirúrgicas universales.
6. Analgesia Infiltración local en el sitio de punción con xylocaína al 1%.
7. Punción pleural Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior (recordar que por el borde inferior de las costillas transcurre el paquete vasculonervioso), en forma perpendicular a la pared torácica. Aspirar suavemente el liquido que se enviará para estudio citoquímico y bacteriológico. Retirar aspirando y rotando el émbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril. Realizar Rx después del procedimiento.

Tratamiento

Medidas generales: No difieren de las enunciadas en el caso de las neumonías. Siempre se intentará mantener un aporte hidroelectrolítico y nutricional adecuado, privilegiando la lactancia materna.

Tratamiento antibiótico empírico inicial: Se basa en la prevalencia de diversos agentes patógenos según elementos epidemiológicos o clínicos. Sólo se modificará si la evolución es desfavorable o de acuerdo al resultado de la pesquisa etiológica.

En pacientes menores de 3 meses inicialmente se indicará igual esquema antibiótico que en las neumonías. En los mayores de 3 meses se indicará ampicilina (150 mg/kg/d) (EV) cada 6 horas; cuando existan factores de riesgo se utilizará cefuroxime (150 mg/kg/día) (EV) cada 12 horas (como alternativa podrá considerarse el empleo de ceftriaxone o cefotaxime más rifampicina).

La duración del tratamiento dependerá de la forma clínica de la infección, del estado general del paciente y de la evolución, pero no será inferior a 14 días.

Tratamiento específico: Es el empleo del antibiótico adecuado al germen identificado en cada paciente. En todos los casos se actuará de acuerdo al antibiograma (Ver Neumonías).

Drenaje pleural: Se debe recordar que la punción pleural, además de su utilidad diagnóstica, puede ser terapéutica. También deberán tenerse presentes las situaciones en que sea necesario recurrir al drenaje quirúrgico.

Criterios de internación

Requerirán internación todos los pacientes que presenten pleuresía purulenta.

Atención según niveles de complejidad

2ra Nivel: los que requieran internación sin ARM ni procedimientos diagnósticos especiales.

3er Nivel: Los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales.

Seguimiento

Luego del alta, los pacientes serán controlados a las 48 horas y posteriormente a la semana, si la evolución clínica es favorable.

Niveles de atención(volver)

Programa de atencion de IRAB segun niveles

Sería conveniente organizar la atención de las IRAB según niveles de complejidad, de manera de optimizar el acceso de los pacientes al sistema y el aprovechamiento de los recursos.

Cada efector de salud deberá contar con recursos suficientes y oportunos para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las IRAB, de acuerdo a lo establecido para su nivel de atención.

Primer nivel de atención(volver)

Capacidad operativa:

a) Resolver la patología respiratoria ambulatoria a través del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, lo que posibilitará la disminución de las internaciones por IRAB.

b) Compensar la emergencia para su adecuada derivación al nivel de atención correspondiente.

c) Realizar el adecuado seguimiento de los pacientes contrarreferidos de otros niveles.

d) Capacitar a la comunidad en el reconocimiento de síntomas de alarma y concientizarla sobre el valor de la consulta precoz.

Planta física:

La correspondiente a centros de salud o consultorios externos de hospitales. Deberá contar con:

*Espacio para la atención de los pacientes.

*Espacio para tratamiento (broncodilatadores) y observación de aquéllos que lo requieran.

Equipamiento:

*Abastecimiento de oxígeno acorde al volumen de consultas y al período de incidencia de patología respiratoria.

*Dispositivos de administración de broncodilatadores (nebulizadores, máscaras, pipetas, aerocámaras).

*Facilidad de comunicación con el 2ra nivel.

*Abastecimiento de medicación necesaria (broncodilatadores, corticoides, antibióticos -amoxicilina-, antitérmicos).

Personal:

El personal profesional y no profesional del centro de salud deberá estar capacitado en todo lo relativo a la prevención y atención de las IRAB y ser concientes del concepto de IRAB como enfermedad peligrosa.

Segundo nivel de atención(volver)

Capacidad operativa:

a) Resolver la emergencia.

b) Manejar al paciente internado (incluyendo cirugía).

c) Referir al 3er nivel.

d) Contrarreferir al 1er nivel.

e) Realizar exámenes complementarios (laboratorio, radiología y diagnóstico etiológico).

Planta física:

La correspondiente a servicios de pediatría en hospitales generales (internación indiferenciada).

Equipamiento:

Deberá contar con los mismos elementos referidos en el ítem correspondiente al primer nivel de atención, además de los necesarios para dar adecuada atención al paciente internado, especialmente:

*Oxígeno (preferentemente central)

*Aspiración

*Antibióticos de 2» elección

*Elementos necesarios para hidratación parenteral

*Elementos necesarios para efectuar punción y drenaje pleural.

Personal:

*Pediatras entrenados

*Enfermeras capacitadas en pediatría

*Técnicos correspondientes a los servicios de radiología, laboratorio y microbiología.

Tercer nivel de atención(volver)

Capacidad operativa:

a) Resolver la emergencia

b) Realizar interconsultas con especialistas

c) Acceso a exámenes complementarios especializados (endoscopia, tomografía axial computada, biopsias, etc.)

d) Manejar insuficiencia respiratoria

e) Manejar patología poco frecuente y pacientes crónicos

f) Contrarreferir a los otros niveles.

Planta física:

La correspondiente a hospitales pediátricos especializados, debiendo contar con terapia intensiva.

Equipamiento:

Deberá contar con todos los elementos necesarios para poder desarrollar plenamente la capacidad operativa especificada, incluyendo asistencia respiratoria mecánica.

Personal:

*Pediatras entrenados

*Especialistas pediátricos (neumonólogos, endoscopistas, infectólogos, intensivistas, anatomopatólogos, etc.)

*Enfermería capacitada

*Personal de radiología, laboratorio y kinesiología de acceso permanente.

Red de atención(volver)

La aspiración máxima de un programa de atención de IRAB es instrumentar una red de atención entre los distintos niveles de acuerdo a sus respectivas capacidades operativas. Dicha red debería conectarse a través de un sistema que permita una comunicación fluida entre los distintos integrantes, además de contar con un ente o centro que coordine las derivaciones. Conviene tener programas o reforzarlos durante el invierno y establecer un sistema de vigilancia epidemiológica.

Sería importante que existiera un sistema de registro unificado que permitiera valorar la real magnitud del problema y su distribución. El análisis de la información recogida permitirá una planificación eficiente, optimizando la asignación de recursos.

Prevención(volver)

Prevencion inespecifica

Surge de reconocer los factores de riesgo para IRAB y tratar de eliminarlos o disminuir su impacto. También se deberá identificar a los pacientes con factores de riesgo para IRAB grave asegurándose de que reciban atención preferencial en caso de padecer IRAB. Los factores de riesgo ya han sido nombrados en el apartado de Epidemiología (Tablas 1 y 2).

Se deberá recordar que los pediatras, independientemente del nivel de atención donde actúen, son los principales instrumentos en la tarea de concientizar a la población sobre la magnitud del problema y del impacto que pueden tener las medidas de prevención.

Prevencion especifica(volver)

Surge de la posibilidad de inmunizar contra agentes productores de IRAB.

Las vacunas antipertussis (en su forma clásica o la nueva acelular),54 antisarampionosa y antihaemophilus aplicadas de acuerdo a las recomendaciones de la SAP (Consenso de Vacunas, 1995)55 son eficaces para disminuir la mortalidad por IRAB.

La vacuna antineumocócica se encuentra indicada en pacientes con enfermedad cardíaca, renal o pulmonar crónica, asplenia, inmunosupresión (incluidos HIV), anemia falciforme, cirrosis, diabetes y fístula de líquido cefalorraquídeo.55 Está indicada en mayores de 2 años, pero se hallan en estudio vacunas conjugadas para aplicar por debajo de esa edad.56

La vacuna antigripal (virus de la influenza) se encuentra indicada en lactantes mayores de 6 meses con algunos factores de riesgo de padecer IRAB grave (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica).55,57

Prevencion del contagio intrainstitucional(volver)

Este es un problema tradicionalmente considerado para ciertas infecciones bacterianas pero que en los últimos años ha ganado trascendencia en lo que respecta a las IRAB virales, especialmente por adenovirus.

Debe preveerse la posibilidad de aislamiento respiratorio que incluye medidas generales de higiene del personal y del ambiente y hasta el aislamiento estricto. Habiéndose tomado conciencia de la dificultad en instrumentar aislamiento estricto en nuestro medio hospitalario, deberán extremarse las medidas de higiene que estén a nuestro alcance.

Debe tenerse en cuenta que aun en los casos de infecciones por virus sincicial respiratorio los pacientes hospitalizados por otros motivos pueden tener factores de riesgo para desarrollar IRAB grave.58

Por este motivo es recomendable internar a los pacientes con IRAB viral sólo cuando esto sea estrictamente necesario, observando precauciones de eventual aislamiento respiratorio. Evitar, en lo posible, la internación de pacientes con factores de riesgo para IRAB grave por otros motivos (estudios, etc.) en momentos de epidemia por estos virus.

Recomendaciones(volver)

A la comunidad(volver)

Estarán dirigidas fundamentalmente a enseñar a reconocer signos de alarma, estimular la consulta precoz y disminuir los factores de riesgo de padecer IRAB.

Se podrán implementar a través de un mensaje único por medios masivos de comunicación y afiches en lugares estratégicos (Tabla 9).

 

Tabla 9- Contenidos del mensaje a la comunidad para prevenir morbimortalidad por IRAB 

Signos de alarma Taquipnea, Tos, Tiraje, Fiebre, Dificultad para alimentarse, Somnolencia excesiva
Conductas Bajar fiebre, Ofrecer líquidos (no suspender lactancia), No dar medicamentos por propia cuenta, Consultar inmediatamente
Acciones preventivas Consulta precoz, Lactancia materna, Inmunizaciones, Control periódico de salud, Control del embarazo

 

A los profesionales(volver)

Estarán dirigidas a concientizar sobre la magnitud del problema y el impacto que tiene la acción preventiva, lograr el manejo adecuado del paciente con IRAB, reconocer los criterios de gravedad y derivar oportunamente.

El mensaje debe ser coherente con el que se brinda a la comunidad. Su contenido deberá poner énfasis en la prevención y en la aplicación de conductas normatizadas. (Tabla 10)

Se podrá implementar entre profesionales con la difusión de un documento o norma como el presente o similar, reforzado con afiches que contengan árboles de decisión.

 

Tabla 10- Recomendaciones a los profesionales para prevenir la morbimortalidad por IRAB
Acciones preventivas *Recomiende control del embarazo desde el primer trimestre

*Estimule la lactancia materna

*Asegúrese de que sus pacientes reciban todas las vacunas

*Instruya a las madres sobre signos de alarma de IRAB

*Insista en el valor de la consulta precoz*Identifique a los pacientes con riesgo de IRAB grave

Conducta frente al paciente *Efectúe un correcto diagnóstico

*Evalúe la severidad del cuadro*Controle la respuesta al tratamiento

*Asegúrese de que la madre comprenda las indicaciones

*No demore la derivación cuando sea necesaria

*Otorgue prioridad a la atención de los pacientes con riesgo de IRAB grave

 

A las autoridades(volver)

Se podrá recomendar el empleo de una estrategia común contra el problema, basada en los siguientes elementos:

*Difusión a la población (medios masivos de comunicación)

*Capacitación del personal (normas, cursos)

*Dotar a efectores de salud de recursos suficientes y oportunos según niveles de complejidad.

*Coordinación entre los distintos estamentos del plan y entre los distintos niveles de atención.

*Sistema de registro único y simple para esta patología.

*Evaluación permanente del programa.

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DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento
| 1 |
Consenso Nacional
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA.
Actualización sobre criterios
de diagnóstico y tratamiento
AUTORES
Adriana Afazani, Daniel Beltramino, Miriam E. Bruno, Héctor Cairoli, Marta Beatriz Caro, José Luis
Cervetto, Inés Susana Daniel, Susana De Rosa, Nidia Escobal, Carlos Figueroa Turienzo, Lilia Garibotto,
Isabel Giúdici, Elsa Guastavino, Susana Hoxter, Patricio Kenny, Michelle Lapaco, Virginia López
Casariego, Carmen S. Mazza, Graciela Muñecas, Guillermo Pangaro, Claudio Pedra, Eva Pérez,
Norma Piazza, Lía Marcela Rocca, Raul O. Ruvinsky, María Erlinda Sordó, Hugo Sverdloff, María del
Carmen Toca, Alicia Totoro, Amanda Varela, Rafael Zlatkes.
INTEGRANTES DEL CONSENSO NACIONAL
Norma Anzani de Rojas, Roberto Aranzamendi, Juan Carlos Beltramino, Miguel Benegas, Adriana
Bonfigioli, Roxana Capelletti, Norberto Castelli, Marta César, Stella Maris Chávez, José Cunsolo,
Salomón Danon, Gloria De Bernardis, Pablo De la Colina, Leonardo De Lillo, Cristina Díaz Mayorga,
Carlos Gallego, César Garat, Carlos González Landa, Víctor Grinblat, Jorge Krimer, María Cristina
Liberti, Julián Llera, Nélida López, Gilberto Molinari, María Fernanda Moreno, Rosa Lilian Mosqueira
de Palma, Juan José Novoa, Atilio Olivetta, Ruth Susana Olmos, Stella Maris Pardini, Gladys Pernas,
Reina Pilar, Roberto Pivona, Jorge Pruzzo, Lilia Ravinovitz, Margarita Ramonet, Ana Ramos de
Leguiza, Ziomara Reeves, Eduardo Rodríguez, Josefa Rodríguez, Claudia Rodríguez Turano, Claudio
Romis, Graciela Saieg, Sandra Scarafoni, Mirta Shein, Pedro Silberman, Ana Spinelli, Mónica Sprang,
Enrique Steigerwald, Ernesto Trufelman, José Ussher, Patricia Vallejos Bianchi, Alicia Sofía Viale,
Rafael Viani, Celso Vicentín, Marta Wagener.
INTRODUCCIÓN
Coordinado por el Comité Nacional de Gas-
troenterología, se convocó a un Consenso que se
realizó en el 31° CONARPE en Mendoza, con la
colaboración de los siguientes Comités y Grupos
de trabajo de la Sociedad Argentina de Pedia-
tría: Infectología, Nutrición, Pediatría Ambula-
toria, Pediatría Social, Pediatras Internistas y
Pediatras de Urgencias. En el 2003 se decidió
revisar y editar actualizados los Criterios de diag-
nóstico y tratamiento de la diarrea aguda en la
infancia.
Los resultados se expresan en esta revisión,
pudiendo adecuarse estos criterios a las posibili-
dades locales de los distintos servicios.
EPIDEMIOLOGÍA
Esta temática puede ser pensada desde dos
paradigmas:
1. La epidemiología clásica, centrada en la
causalidad biológica de la enfermedad y que
incorpora lo social como factores de riesgo
asociados al “caso” individual.
2. La epidemiología social, que plantea un con-
junto relacionado (matriz) de determinacio-
nes para este problema de salud/enfermedad,
en el cual también están presentes las determi-
naciones biológicas e individuales, pero resul-
tan relevantes aquéllas que dan cuenta de la
situación social de las personas, entendidas
como miembros de una comunidad, con su
historia y su cultura.
Desde esta segunda perspectiva, la posibilidad
de estar sano, enfermar o incluso morir de diarrea
aguda, aparece determinada por la situación so-
cial de la comunidad en que el/la niño/a transita
su historia. Se amplía, por lo tanto, la mirada con
la que se observa tanto el tratamiento como la
prevención de la enfermedad.
La labor de los integrantes del equipo de salud,
desde cualquier ámbito en que se desempeñen en
la asistencia de cada paciente en particular, se
enriquece con un abordaje integral que articula
las acciones de salud con las decisiones corres-
pondientes a los diferentes niveles de responsabi-
lidad política de la sociedad.
| 2 |
CONSENSO NACIONAL
DEFINICIÓN
Definimos a diarrea aguda como al aumento
de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las depo-
siciones, con pérdida variable de agua y electroli-
tos y cuya duración es menor de 14 días.
CUADRO CLÍNICO
Signos y síntomas que pueden ser causados
por una gran variedad de microorganismos con
distintos mecanismos de acción.
Un interrogatorio detallado orienta hacia
la etiología y factores de riesgo, y el examen
clínico determina el estado de hidratación, nu-
trición y presencia de enfermedades concomi-
tantes.
Características clínicas según etiología
a) Viral: generalmente afecta lactantes y niños
pequeños, sobre todo en época otoñal, de co-
mienzo brusco, con vómitos y fiebre que pre-
ceden en varias horas al comienzo de las depo-
siciones diarreicas.
b) Bacteriana: más frecuente en época estival en
niños mayores y con condiciones deficitarias
de higiene personal, ambiental o alimentaria.
Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pue-
den corresponder a disentería y asociarse con
síndrome urémico hemolítico (SUH). La ma-
yoría son causadas por Shigella, E. coli ente-
rohemorrágica productora de verotoxina sí-
mil Shigella y menos frecuentemente por Sal-
monella.
En los casos de Shigella puede haber compro-
miso del sensorio, con o sin convulsiones, por
la liberación de neurotoxina.
En algunas ocasiones Salmonella puede dar
bacteriemia y focos a distancia.
Los cuadros diarreicos, asociados a contamina-
ción alimentaria por toxina estafilocóccica dan
síntomas precoces luego de la ingesta, con pron-
ta recuperación. En caso de Clostridium per-
fringens, el comienzo es más tardío (18 a 36 hs.),
ya que luego de su multiplicación en el intesti-
no, libera la toxina que provoca el cuadro.
En algunos pacientes puede presentarse lo que
se conoce como diarrea asociada a antibióti-
cos, cuyo germen productor es Clostridium
difficcile.
c) Parasitaria: Entamoeba hystolítica puede cau-
sar diarrea mucosanguinolenta generalmente
con poco compromiso del estado general. Cryp-
tosporidium parvun y Giardia lamblia si bien
se asocian a diarrea prolongada, pueden dar
episodios de diarrea aguda.
Los factores de riesgo para contraer, prolon-
gar o complicar la enfermedad diarreica, pueden
ser de tipo:
1) Ambiental y familiar: agua y alimentos conta-
minados, inadecuado manejo de excretas, ha-
cinamiento, familiares con enfermedad
diarreica, viajes, presencia de animales, con-
diciones higiénicas deficientes, mal medio
social, bajo nivel de comprensión materna o
madre adolescente.
2) Inherentes al niño:
• Lactancia materna: en los alimentados a
pecho, las infecciones entéricas son raras y
cuando ocurren, el cuadro se autolimita
más rápidamente.
• Edad: el lactante pequeño tiene más riesgo
de deshidratación, por su composición cor-
poral. Asimismo, a menor edad, mayor ries-
go de compromiso general por bacteriemia
y/o sepsis asociada.
• Estado nutricional: en pacientes desnutri-
dos la velocidad de recuperación de la
mucosa intestinal es más lenta, puede estar
aumentada la susceptibilidad a diarreas
prolongadas que deterioran aún más su
estado nutricional.
• Enfermedades de base: deben ser tenidas
en cuenta, ya que podrían modificar las
conductas terapéuticas (cardiopatías,
inmunodeficiencias, etc.).
Enfermedad actual: debe considerarse forma
de comienzo, tiempo de evolución, presencia de
fiebre, vómitos, tipo, número y volumen de las
deposiciones, tratamientos instituidos (medica-
ción sintomática, antibióticos, ácido acetilsalicí-
lico, tóxicos como infusiones caseras), calidad y
cantidad de líquidos aportados.
Las características de las deposiciones son de
gran valor diagnóstico, dado que permiten inferir
el mecanismo fisiopatogénico involucrado y el
sitio comprometido, estableciendo la siguiente
clasificación:
• Las diarreas acuosas involucran a intestino
delgado, son líquidas, abundantes y llevan a
la deshidratación con pérdidas variables de
electrolitos, según el mecanismo de acción.
- Secretoras: mediadas por enterotoxinas que
actúan a través del AMP cíclico, estimulan-
do la secreción activa de agua y electrolitos
hacia la luz intestinal (pérdidas importan-
tes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae,
Escherichia coli enterotoxigénica (ECET),
Shigella, Salmonella, Staphylococcus y
Clostridium perfringens.
- Malabsortivas: por disminución de la su-
perficie de absorción de la mucosa originan
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento
pérdidas intermedias de electrolitos y oca-
sionalmente pueden producir deposicio-
nes con moco y estrías de sangre. Por ejem-
plo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia
coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli ente-
rohemorrágica (ECEH).
-Osmóticas: atraen agua y provocan deposi-
ciones ácidas con bajo contenido de sodio
(Na) y aumento en la producción de gas.
• Las diarreas disentéricas, con invasión y pe-
netración de la mucosa del colon y a veces
del ileon terminal, se caracterizan por fiebre
alta, heces frecuentes, pequeñas con moco y
sangre, acompañadas de cólicos, pujos y
tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia
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coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Sal-
monella, Campylobacter yeyuni, Yersinia en-
terocolítica y Entamoeba hystolitica.
Se destaca que algunos agentes pueden ac-
tuar por varios mecanismos en forma simultá-
nea o sucesiva (Cuadros 1 y 2).
EXAMEN FÍSICO
El examen clínico debe ser completo, para
descartar otros focos infecciosos. Los datos de
mayor relevancia son: el estado de hidratación,
que depende del tiempo de evolución, de la mag-
nitud de las pérdidas y de la calidad y cantidad de
líquidos administrados. Esto nos da idea del gra-
do y tipo de deshidratación.
CUADRO 1. Agentes más frecuentes en diarrea aguda: diarrea sin sangre.
ETIOLOGÍA
• Virales
Rotavirus
Adenovirus
• Bacterianas
E. coli enterotoxigénica
CARACTERÍSTICAS GENERALES
FORMA DE TRANSMISIÓN
Más frecuentes en: menores de 2 años Fecal – oral.
concurrentes a jardín otoño-invierno. Respiratoria.
En todas las edades Fecal – oral.
de AMPc (símil cólera).
E. coli enteroadherente Relacionada con diarrea aguda, crónica y E. coli enteropatógena Definida por serogrupo Salmonella no typhi Período de incubación: 6-72 hs. Alimentos contaminados
del viajero. Mecanismo patogénico poco conocido. (enteritidis, cholerae suis) Predomina en menores de 5 años. incluyendo huevo crudo.
Relacionada con brotes epidémicos.
Salmonella typhi Esporádica. Poco frecuente en áreas con Contacto interhumano.
buena eliminación de excretas y agua potable.
Staphylococcus aureus Período de incubación: 1-7 hs. Alimentos contaminados por
Producida por enterotoxina A a E. manipuleo de persona colonizada.
Vibrio cholerae Endémico en el N.O. argentino. Poco Agua y alimentos contaminados.
frecuente en niños al inicio de la epidemia.
Aeromonas hydrophila Acción por toxina que aumenta el AMPc. • Parasitarias Período de incubación: 1-4 semanas. Los Alimentos y aguas contaminadas.
Giardia lamblia niños son más susceptibles, principalmente Los quistes pueden sobrevivir
aquellos con deficiencia de IgA. más de 3 meses.
Relacionada con síndrome de mala absorción.
Cryptosporidium Período de incubación: 12-14 días. Persona-persona y
Generalmente autolimitadas (1-20) días. aguas contaminadas.
Isospora belli En inmunocomprometidos, pueden ser
graves (SIDA).
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CONSENSO NACIONAL
Valoración semiológica del abdomen: en la
gran mayoría de los casos, el abdomen es blando,
puede estar distendido, con ruidos hidroaéreos
aumentados.
Se valorará el estado de hidratación, según el
Cuadro 3.
Corresponden a una deshidratación leve, las
pérdidas agudas en proporción menor o igual al
5% del peso corporal; moderada del 5 al 10% y
grave mayor del 10%, asociada o no a signos de
shock hipovolémico.
El 90% de las deshidrataciones son isohipotó-
nicas. Muy poco frecuentes son las hipernatré-
micas, donde predominan los signos que eviden-
cian deshidratación celular: sed intensa, piel seca
y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperre-
flexia, convulsiones y raramente shock.
La acidosis metabólica, acompaña general-
mente a la deshidratación por diarrea, siendo la
hiperpnea, la manifestación clínica más llamati-
va. En casos severos, hay alteraciones del sensorio
y mala perfusión periférica, independiente del
grado de deshidratación. Puede haber signos clí-
nicos de hipokalemia, como hipotonía muscular,
hiporreflexia, íleo y globo vesical.
SIGNOS DE ALARMA
• Signos de shock.





Alteración del sensorio.
Estado toxi-infeccioso.
Acidosis metabólica severa.
Abdomen distendido y doloroso a la palpación.
Vómitos biliosos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La mayoria de los pacientes no requieren
ningun examen complementario.
Cuando se justifiquen, estarán orientados a
evaluar:
1. Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos.
2. Búsqueda etiológica.
1. Es necesario solicitar estado ácido base
(EAB), ionograma y urea plasmática en pacientes
con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatre-
mia, en desnutridos graves y en niños con fraca-
sos reiterados en la hidratación.
En pacientes con clínica de deshidratación iso
o hipotónica, con o sin shock, de corta evolución,
sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no
es necesario monitoreo de laboratorio. Estos de-
ben solicitarse cuando luego de una hora de hi-
dratación endovenosa rápida, (HER), no se ob-
tiene mejoría clínica ni diuresis, replanteando el
tratamiento.
En la mayoría de los pacientes, el tratamiento
CUADRO 2. Agentes más frecuentes en diarrea aguda: diarrea con sangre.
ETIOLOGÍA
CARACTERÍSTICAS GENERALES
FORMA DE TRANSMISIÓN
• Virales Forma poco frecuente de presentación. Fecal-oral y respiratoria.
Rotavirus
• Bacterianas Lactantes y niños más susceptibles. Agua y alimentos contaminados.
E. coli enteroinvasiva
E. coli enterohemorrágica Productora de verotoxina. Se relaciona Alimentos contaminados.
con S.U.H.
Shigella (flexneri, Disentería bacilar. Artritis reactivas a las Agua y alimentos contaminados
sonnei, boydii) 2-3 semanas. Más frecuente entre 6 meses y fecal-oral.
y 2 años.
Salmonella Alrededor del 10% de los episodios Alimentos contaminados.
Campylobacter yeyuni Período de incubación 1-7 días. Aves de corral.
Clínica similar a Shigella. Aguas contaminadas.
Yersinia En niños mayores puede manifestarse Alimentos contaminados.
como pseudoapendicitis y acompañarse
de poliartritis o artralgias, eritema nudoso.
• Parasitarias Período de incubación 2-4 semanas. Persona – persona.
Entamoeba histolytica Poco frecuente en niños. Agua y alimentos contaminados.
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento
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con HER no se modifica una vez obtenidos los en materia fecal, salvo en estos casos.
resultados de laboratorio, por lo cual podría apli- Examen en fresco: en caso de sospecha de
carse en centros de atención que no contaran Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (zona en-
con esta infraestructura (veáse Cuadro 3). démica) o Cryptosporidium (HIV) (Cuadro 4).
2. Investigación de patógenos en materia fecal: TRATAMIENTO
debe restringirse a situaciones especiales, ya que El antidiarreico ideal debería cumplir las si-
es un método de alto costo y en la mayoría de los guientes condiciones:
pacientes, el cuadro tiende a autolimitarse. Debe • Ser de administración oral.
solicitarse antes de iniciar terapéutica, en pa- • Potente actividad antisecretoria intralumi-
cientes inmunocomprometidos, en neonatos, en nal sin efectos secundarios.
cuadros disentéricos y ante sospecha de bacterie- • De bajo costo.
mia o infección diseminada. En estos casos, el Si bien en el vademecum existe un numeroso
aislamiento del germen y el conocimiento de la grupo de medicamentos, denominados “antidia-
sensibilidad antibiótica es de utilidad para adecuar rreicos” (monodrogas o asociaciones), puede afir-
el tratamiento. Tiene valor epidemiológico, ante marse que hasta el momento actual, el ideal aún
la presencia brote en áreas geográficas o institu- no ha sido desarrollado. Estudios de metanálisis
ciones. No se justifica la investigación virológica utilizando Probióticos (Lactobacillus) en el trata-
CUADRO 3. Evaluacion del estado de hidratación.
A. Normohidratado
1. Pregunte por:
Sed
Orina
C. Grave
Más de lo normal. Excesiva.
Poca cantidad. Oscura. No orinó por 6 hs.
Irritado o somnoliento.
Hundidos.
Normal.
Normal.
2. Observe:
Aspecto
Ojos
Deprimido o comatoso. *
Muy hundidos.
Llora sin lágrimas.
Muy secas, sin saliva.
Muy rápida y profunda.
Secas.
Más rápida de lo normal.
Boca y lengua
Respiración
3. Explore:
Elasticidad
de la piel
Fontanela
B. Leve y Moderado
Pliegue se deshace muy
lentamente: más de 2 segundos.
Muy hundida (se palpa y
observa).
Muy rápido, fino o no se palpa.*
Mayor de 5 segundos. *
Pliegue se deshace Pliegue se deshace Normal. Más rápido de lo normal. 4. Decida: No tiene Si tiene 2 o más Si tiene uno o más de los signos
con rapidez. con lentitud. Menor de 2 seg. De 3 a 5 segundos. deshidratación. síntomas o signos, marcados con * tiene
Normal. Hundida. tiene deshidratación. deshidratación grave con shock.
Si tiene dos o más de los otros
signos pero ninguno marcado
con * tiene deshidratación
grave sin shock.
5. Tratamiento: Aplique el Plan A Aplique el Plan B para Aplique el Plan C para tratar
para prevenir la tratar la deshidratación. la deshidratación grave con
deshidratación. shock. Inicie tratamiento con
rehidratación intravenosa.
Para tratar la deshidratación
grave sin shock, inicie
tratamiento por vía oral y
observe la respuesta.
Pulso
Llenado capilar
* Estos signos indican la presencia de shock hipovolémico.
CONSENSO NACIONAL
| 6 |
miento de diarrea aguda, concluyen que no ofre-
cen beneficio para diarrea aguda bacteriana y que
disminuyen sólo en un día la duración del cuadro
de diarrea aguda por Rotavirus.
La mayoría de los fármacos existentes poseen
efectos secundarios importantes o tienen actividad
antisecretoria escasa o nula. La utilización de los
mismos aumenta el gasto y distrae la atención de la
familia del objetivo fundamental del tratamiento
que debe ser la hidratación y la alimentación.
Por lo dicho no deben utilizarse en diarrea
aguda:
• Bismuto
• Carbón
• Silicatos
• Anticolinérgicos
• Difenoxilato
• Loperamida
• Probióticos
TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
La Terapia de Rehidratación Oral, es una exce-
lente y valiosa arma en Salud Pública y un com-
ponente esencial en la Atención Primaria.
La composición de la fórmula de sales de
hidratación oral (SHO), recomendada por la
OMS/UNICEF, se considera ideal para el mane-
jo de la diarrea aguda, para mantener y/o corre-
gir la hidratación del paciente. Puede ser usada
en niños de todas las edades y también en adul-
tos que sufren deshidratación causada por dia-
rrea de cualquier etiología. Se ha descripto la
TRO como el “avance médico del siglo”, por las
siguientes razones:
a) Es una de las intervenciones más baratas
en salud.
b) Es un procedimiento simple y puede ser
administrado fácilmente por las madres,
permitiendo su participación activa en el
CUADRO 4. Algoritmo de diagnóstico.
DIARREA
Sin sangre
Afebril
Buen estado
general.
Sin inmuno-
compromiso
Observación
Fiebre
>5 días
Compromiso
sistémico.
Inmuno-
comprometido.
Neonatos
Hemocultivos
COPROCULTIVO
Shigella- Salmonella y otros patógenos cuando se disponga de recursos
(por ejemplo: Campylobacter, etc.)
Con sangre con
síndrome disentérico
Intrahospitalaria
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento
cuidado del niño y tiene un efecto multipli-
cador en la educación de la población.
c) Mediante el empleo temprano de la SHO, se
previene la deshidratación en los estados
iniciales del episodio. Además permite la
alimentación precoz y adecuada durante y
después de la diarrea, evitando el deterioro
nutricional.
d) Puede utilizarse como única medida para
rehidratar exitosamente alrededor del 90 a
95% de pacientes deshidratados.
e) Disminuyó la tasa de letalidad por diarrea
en nuestro país a 0,5/1000 en 1994, redujo
en forma significativa la hospitalización de
pacientes diarreicos y logró bajar 80% los
costos de tratamiento.
COMPOSICIÓN DE LAS
SALES DE HIDRATACIÓN ORAL
Cada sobre de sales aporta:
Cloruro de sodio:
3,5 g.
Na+
Cloruro de potasio:
1,5 g.
K+
Bicarbonato de sodio:
2,5 g.
Cl-
Glucosa:
20 g.
HCO3-
Agua:
csp 1000 ml. Dextrosa
90 mmol/l
20 mmol/l
80 mmol/l
30 mmol/l
111 mmol/l
PREPARACIÓN
Cada sobre debe diluirse en un litro de agua
hervida a temperatura ambiente mezclando cui-
dadosamente antes de ofrecerla. Se conserva 24
horas a temperatura ambiente y 48 horas refrige-
rada.
Plan A
• Paciente normohidratado.
• Prevención de la deshidratación.
• Manejo ambulatorio.
1. Indique a la madre que ofrezca al niño más
líquidos de lo usual (no tés, jugos ni gaseosas).
2. Indique que continúe alimentándolo y aumen-
te la frecuencia.
3. Enseñe a la madre cómo buscar signos de des-
hidratación.
4. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de sales de
rehidratación luego de cada deposición líqui-
da y/o vómitos.
5. Enseñe a la madre pautas de higiene personal
y de los alimentos.
Plan B
• Tratamiento en deshidratación leve y moderada.
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• Manejo ambulatorio.
1. Dé SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30’, hasta lograr
la normohidratación.
2. Si vomita, espere 10’, recomience con peque-
ñas cantidades.
3. Instruya a la madre como administrarlo.
4. Enseñe a la madre cómo se puede prevenir la
diarrea y la deshidratación.
5. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la
normohidratación.
Plan C
• Paciente deshidratado grave sin shock.
• Requiere internación.
1. Inicie tratamiento oral con SHO (igual a 1-2 del
Plan B).
2. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la
normohidratación.
Indicaciones de sonda nasogástrica (SNG)
• Si vomita más de 4 veces en 1 hora.
• Si no toma la solución.
• Falta de madre o acompañante.
1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg,
cada 20 minutos, con jeringa.
2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/
kg/’ (15ml/kg/hora), durante 30 minutos.
3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/’ (60 ml/kg/hora).
Fracaso de hidratacion oral
• Control inadecuado.
• Empeoramiento de signos clínicos.
• Pérdidas mayores a las aportadas.
• Vómitos incoercibles.
• Distensión abdominal importante.
• Persistencia de signos de deshidratación, lue-
go de 4 a 6 horas.
Contraindicaciones de TRO
• Shock.
• Ileo.
• Depresión del sensorio.
• Dificultad respiratoria grave.
• Abdomen tenso, doloroso.
Hidratación endovenosa (HE)
Está indicada:
• Deshidratación grave con Shock.
• Contraindicaciones de TRO.
• Fracaso de TRO.
En pacientes con shock, el primer paso será la
expansión con solución fisiológica, 20-30 ml/kg
de peso, en no más de 30 minutos. Si persisten
signos de shock, repetir expansión con igual volu-
men. El objetivo es aumentar el volumen intra-
vascular y mejorar la perfusión tisular.
CONSENSO NACIONAL
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En pacientes sin shock o revertido el mismo,
se propone continuar con hidratación endo-
venosa rápida (HER). Es la modalidad de primera
elección. Se utiliza solución polielectrolítica.
Composición:
Na+:
K+ :
Cl- :
Bicarbonato:
Glucosa :
Aporta:
Na :
K:
Bicarbonato:
Glucosa:
90 mEq/l
20 mEq/l.
80 mEq/l
30 mEq/l.
20 gr./l.
2,25 mEq/kg/hora
0,5 mEq/kg/hora
0,7mEq/kg/hora
(equivalente a una
corrección de -2,5 del
EB por hora)
8,3 mg/kg/minuto.
Ventajas HER
• Normohidratación en un breve lapso per-
mitiendo rápida recuperación del pacien-
te, alimentación precoz, con menor costo
de internación.
• Al acortar tiempo de utilización de vía EV,
disminuyen los riesgos (infecciones, sobre-
hidratación).
• La solución standard, evita errores en su
administración.
Contraindicaciones de HER
• Menor de un mes.
• Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos com-
patibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue
pastoso.
• Situaciones clínicas especiales, como
nefropatías, cardiopatías, síndrome ascí-
tico edematoso.
Modalidad (Cuadro 5)
Infusión EV continua con solución polielec-
trolítica a 25 ml/kg/hora (8 macrogotas/kg/mi-
nuto), hasta la normohidratación.
Dado que aporta no solo K+ sino también
glucosa y bicarbonato, no es necesario esperar
diuresis para su uso.
Controles horarios:
• Signos vitales(FC; FR; Temperatura axilar,
T/A).
• Signos clínicos de hidratación.
• Peso.
• Diuresis.
• Pérdidas por materia fecal.
Si el ritmo de hidratación no es el esperado,
evaluar:
1. Pasaje inadecuado.
2. Exceso de pérdidas:
- Por materia fecal, aumentar ritmo de
infusión a 35ml/kg/hora.
- Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el
flujo de glucosa, sin glucosuria , evaluar
función renal.
Una vez normohidratado el paciente, comen-
zar con alimentación y reposición de pérdidas
concurrentes con SHO a 10 ml/kg después de
cada deposición líquida.
En pacientes con pérdidas > 10 ml/kg/hora,
utilizar solución EV de mantenimiento, con
dextrosa al 5% + cloruro de Na. a 60 mEq/l, y
cloruro de K a 20 mEq/l para cubrir pérdidas
concurrentes, mientras el paciente continúa con
alimentación.
Es fundamental respetar el ritmo de las
infusiones y puede requerirse más de una vía. En
casos excepcionales, se pueden necesitar accesos
venosos centrales.
SITUACIONES ESPECIALES
Acidosis metabólica: presente en la deshidra-
tación por diarrea en distinto grado; constante en
la grave, con o sin shock. Se corrige fácilmente con
la HER. Si existe ph < 7,20 y/o bicarbonato < 10,
debe efectuarse corrección rápida con bicarbo-
nato de Na en 1 a 2 hs, con una solución 1/6 molar
(1 parte de bicarbonato y 5 partes de glucosado al
5%), según fórmula.
EB x 0,3 x kg de peso = mEq de bicarbonato
a administrar
Deshidratación hipernatrémica: Los estados
de hipertonicidad plasmática producen mecanis-
mos compensadores para evitar la deshidrata-
ción celular (osmoles idiógenos).
Si en la corrección de la deshidratación, se
producen cambios bruscos de la osmolaridad
plasmática, éstos osmoles idiógenos atraen agua
con producción de edema cerebral y convulsio-
nes. Por ello, en el tratamiento se debe considerar:
a) Reponer el déficit previo en 36-48 horas:
corregir el 50% del déficit previo de agua en
las primeras 24 horas y el resto en las si-
guientes 12 a 24 horas.
b) Descender la natremia en 10-12 mEq/l, en
24 hs. (0,5 mEq/l/hora): utilizar soluciones
a 70 mEq/l de Na+ hasta constatar diuresis
y luego disminuir la concentración hasta
soluciones que contengan 40 mEq/l de Na+
y 30 mEq/l de K+.
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento
En este tipo de situaciones, debe monitorearse
cuidadosamente el descenso de la natremia.
ALIMENTACIÓN
Las recomendaciones nutricionales actuales
en la diarrea aguda están fundamentadas en nu-
merosos estudios clínicos y epidemiológicos que
permiten establecer:
• Los beneficios de continuar con la alimenta-
ción habitual del niño acorde a la edad. La


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“alimentación continua” puede evitar la pérdi-
da de peso previniendo que se instale el círculo
vicioso: diarrea-desnutrición-infección.
Se ha demostrado que el mantener la alimen-
tación durante la diarrea acelera la normaliza-
ción de las funciones intestinales, incluyendo
la digestión y absorción de nutrientes y favore-
ce la hidratación al proveer de transportado-
res de sodio y agua.
La lactancia materna en los primeros seis me-
CUADRO 5. Hidratación parenteral.
CONDICIONES DE INGRESO
SIN SHOCK
CON SHOCK Relleno capilar >5’’
Sensorio deprimido o coma
Pulso débil
Expandir con solución fisiológica
20 a 30 ml/kg en 30’
mejora
Solución polielectrolítica
8 macrog/kg/ minuto
(25 ml/kg/hora)
mejora
Continuar igual ritmo de
infusión, hasta la
normohidratación
no mejora
Reexpandir
Control horario
Peso
Signos vitales
Estado de hidratación
Pérdidas materia fecal
Diuresis
no mejora
Verificar goteo y evaluar pérdidas.
Aumentar ritmo de infusión a
35 ml/kg/hora
Lograda la normohidratación:
a) Pasar a plan de mantenimiento EV.
b) Comenzar con la alimentación.
Si tolera la alimentación: Reponer pérdidas con SHO a 10 ml/kg después de cada deposición.
| 10 |
CONSENSO NACIONAL
ses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea
se agrave o prolongue, al mismo tiempo que
ejerce un rol preventivo. Los niños amamanta-
dos durante los episodios de diarrea presentan
menores pérdidas y menor duración de la en-
fermedad que aquellos en los que la alimenta-
ción fue interrumpida.
• Las dietas sin restricciones no empeoran el cur-
so de los síntomas en diarreas leves o modera-
das y aún pueden disminuir las pérdidas, com-
paradas con tratamiento con hidratación oral o
intravenosa exclusiva. El efecto más notable es
evitar el deterioro del estado nutricional.
• La mayoría de los lactantes no presentan sín-
tomas ni signos clínicos atribuibles a mala ab-
sorción por déficit de lactasa. El 80% de los
niños, aún menores de 6 meses con desnutri-
ción leve o moderada, pueden tolerar leches
con contenido de lactosa normal, no aumen-
tando el riesgo de fracasos terapéuticos.
• El grupo que sigue siendo problemático en los
países en desarrollo es el de los desnutridos
graves que tienen como único alimento leche
de vaca o fórmulas derivadas de la misma, en
los cuales estaría justificada la indicación
temporaria de fórmulas sin lactosa. La reduc-
ción de lactosa, no debe hacerse a expensas de
disminuir el aporte calórico, por ejemplo di-
luir la leche.
PRINCIPIOS NUTRICIONALES
• Los ingresos calóricos deben ser suficientes
para cubrir el mantenimiento, las pérdidas por
mala absorción y el déficit previo; que en gene-
ral se logra aumentando el número de tomas.
• Como el ingreso de alimento puede estar limi-
tado por la rehidratación oral y la inapetencia,
será necesario aumentar la densidad calórica
de la dieta especialmente durante la convale-
cencia, con cereales y el agregado de aceites
vegetales.
• La etapa de recuperación nutricional debe
mantenerse hasta que el niño alcance una re-
lación peso para talla del 90% (ver Anexo). Con-
templar y suplementar las deficiencias especí-
ficas que pudiera haber o sospecharse (vitami-
nas, minerales y oligoelementos).
INDICACIONES
1. Pacientes normohidratados
1.1. Alimentados a pecho: continuar con el ama-
mantamiento. Puede aumentarse la frecuen-
cia de las mamadas para aumentar el aporte de
líquidos y compensar la probable pérdida de
apetito.
1.2. Alimentados con fórmula o leche de vaca:
continuar con su alimentación. “Alimentación
continua” consiste en no interrumpir la ali-
mentación habitual. No indicar alimentos hi-
perosmolares, especialmente aquellos con alta
concentración de azúcares simples (7-10% o
más) como jugos envasados y gaseosas.
Se aumenta el aporte de líquidos y si las pérdi-
das son importantes, se reemplazan con SHO.
2. Pacientes con deshidratación leve o moderada
Rehidratar en 4-6 horas.
Restablecida la hidratación:
2.1. Alimentados a pecho, continuar con el ama-
mantamiento; ídem ítem1.1.
2.2. Alimentados con leche o fórmula (menores
de 6 meses o a los que no se les ha incorporado
semisólidos)
a) Si tienen estado nutricional normal o
con déficit de peso/edad menor del 25%
se mantiene alimentación con fórmula
o leche en la concentración normal para
la edad. No se aconseja introducir ali-
mentos nuevos durante la etapa aguda.
Evitar las soluciones hiperosmolares y
los líquidos con azúcares simples en con-
centración superior al 7-10%. El fracaso
terapéutico en este grupo no es mayor
del 20%.
Se considera un fracaso del tratamiento:
• Aumento persistente de la frecuencia y
del volumen de las deposiciones (> de 10
ml/kg/día).
• Distensión abdominal.
• Recurrencia de la deshidratación.
• Duración de la diarrea mayor de 7 días
con mal progreso de peso, que no sea
motivado por un aporte inadecuado de
nutrientes.
Ante el fracaso terapéutico esta indicado
el reemplazo temporario con fórmulas
sin lactosa o leche parcialmente deslac-
tosada a concentración normal.
b)Pacientes desnutridos graves. Alimentar
en forma inmediata a la corrección de la
deshidratación con fórmulas sin lactosa
o leches parcialmente deslactosadas.
Es importante:
• Alcanzar rápidamente la meta calórica.
• Corregir el requerimiento calórico
agregando las pérdidas estimadas por
malabsorción y necesidades para recu-
peración.
2.3. Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga in-
corporados semisólidos. Corregida la deshidra-
tación mantener alimentación habitual apo-
yándose en el aporte de alimentos no lácteos
(cereales sin fibras, arroz, pastas, sémola, hari-
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento
na de maíz, carnes, papa, batata, etc.) y au-
mentar densidad calórica con aceites vegeta-
les. Aportar el 50% del requerimiento calórico
en base a semisólidos. Aumentar frecuencia
agregando una o dos comidas con el objeto de
ayudar a la recuperación. La alimentación in-
dicada en la diarrea aguda debe ser equilibra-
da, altamente digerible, de bajo costo, basada
en alimentos de disponibilidad local, acepta-
dos culturalmente y de fácil preparación.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
La mayoría de las diarreas acuosas son en su
mayoría causadas por virus o bacterias con ca-
pacidad a autolimitarse, no requiriendo antibió-
ticos.
Habitualmente el pediatra frente a un cuadro
de diarrea se enfrenta ante las siguientes verda-
des: La susceptibilidad in vitro no se correlaciona
siempre con una adecuada eficacia clínica, el
empleo de determinados agentes antimicrobia-
nos puede empeorar o complicar el cuadro clíni-
co y hay una creciente resistencia bacteriana a
distintos antibióticos.
Deberá indicar la medicación antibiótica en
aquellos pacientes internados que:
a) Presenten un compromiso sistémico que
no sea atribuible a alteraciones hidroelec-
trolíticas.
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b) En los que se sospecha sepsis o bacterie-
mias.
Además de coprocultivo se les realizarán he-
mocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo
de LCR.
Se propone un algoritmo orientador para el
tratamiento empírico inicial (véase Cuadro 6).
Se indicará tratamiento en caso de estudio
parasitológico positivo:
• Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/
kg/día en 2 o 3 dosis, durante 7 días, o
Tinidazol: 20 mg/kg dosis única durante 3
días, o Furazolidona 10 mg/kg/día durante 7
a 10 días.
• Para Entamoeba histolytica: Metronidazol
35 a 50 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 a 10
días.
El Furoato de diloxanida es un antiproto-
zoario que actúa principalmente en la luz in-
testinal destruyendo trofozoitos y quistes, se
puede usar en conjunción con metronidazol
que actúa en los tejidos. La dosis en niños de
menos de 25 kg de peso es 20 mg/kg/día, divi-
didos en 3 dosis durante 10 días; en adultos y
niños mayores se administra a razón de 500
mg 3 veces por día 10 días. Se presenta en
tabletas de 500 mg, aún no se comercializa en
Argentina.
CUADRO 6. Algoritmo para tratamiento antibiótico empírico inicial
DIARREA ACUOSA
Compromiso sistémico
no atribuible a alteraciones
hidroelectrolíticas
(Bacteriemia-Sepsis)
Cefotaxime
o
Ceftriaxone
DIARREA CON SANGRE
Sin síntomas y signos de compromiso del estado general
Hidratación oral-dieta
Observación 48 horas
sin mejoría con mejoría
Coprocultivo Sin ATB
Evaluar Compromiso
Sistémico
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CONSENSO NACIONAL
MEDIDAS DE CONTROL EN HOSPITALES
Y/O COMUNIDADES CERRADAS
• Lavado de manos antes y después de estar en
contacto con el enfermo.
• Descartar los pañales y ropa de los niños con
diarrea en recipientes impermeables. Utilizar
doble bolsa y con etiqueta de potencialmente
contaminado.
• Limpiar el material contaminado con solucio-
nes de hipoclorito de sodio al 5%.
• Limitar la circulación del personal y de las visi-
tas, en caso de diarrea hospitalaria.
PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN COMUNITARIA
Teniendo en cuenta que en la posibilidad que
un niño o niña enfermen, intervienen tanto facto-
res sociales y medioambientales como biológicos,
es importante considerar para la prevención de la
diarrea:
a) Educación para la salud y participación de la
comunidad en la instalación de medidas de
autocuidado como:
• Estimular la práctica del amamantamiento.
• Alertar sobre los peligros de la ingesta de
medicamentos e infusiones caseras sin in-
dicación médica.
• Asesorar sobre provisión de agua potable y
tratamiento de residuos.
• Educación alimentaria.
• Medidas higiénicas como lavado de manos
antes y después de higienizar a los niños y
cuidados con respecto a las excretas; lavado
de manos antes y después de preparar los
alimentos.
• Educación a la comunidad y en especial a
las madres acerca de cómo prevenir e iden-
tificar precozmente la diarrea, la detección
temprana de la deshidratación y otros sig-
nos de alarma.
b) Capacitación del equipo de salud:
• Capacitación pre y post grado en Atención
Primaria de la Salud.
• Programa de educación continua para el
equipo de salud sobre prevención primaria,
que contemple normas de Educación para
la Salud y Alimentaria.
• Prescripción médica adecuada y normati-
zada periódicamente a fin de evitar la hos-
pitalización.
• Capacitación para la detección y asesora-
miento sobre manejo de situaciones de ries-
go social.
c) Control Sanitario y medidas de Salud Pública:
• Control bromatológico de los alimentos y
bebidas.
• Considerar la vigilancia epidemiológica
como base para la detección temprana de
la diarrea.
• Difusión de mensajes preventivos a través
de campañas publicitarias por diferentes
medios.
• Garantizar el acceso a la atención de la sa-
lud, coordinando además los sistemas de
referencia y contrarreferencia.
• Articulación de las acciones de salud con
las políticas sociales.
• Aislamiento de los contactos.
ANEXO
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Debe ser realizada con el niño normohidra-
tado.
Indicadores antropométricos:
1. Peso/edad: útil para discriminar el grupo de
alto riesgo. No diferencia entre desnutrición
crónica y desnutrición actual o emaciación.
• Déficit del 15% del peso de la mediana:
desnutrición leve.
• Déficit del 25% del peso de la mediana:
desnutrición moderada.
• Déficit del 40% del peso de la mediana:
desnutrición grave.
2. Peso/talla: se expresa como porcentaje del peso
teórico para la talla (el que corresponde al peso
mediano para la talla del paciente, también
denominado porcentaje de adecuación).
La deficiencia de peso para talla expresa defi-
ciencia de masa corporal: desnutrición actual,
aguda o emaciación.
De acuerdo a este indicador puede clasificarse
la emaciación en:
• Peso/talla 80-90%: desnutrición leve.
• Peso/talla 70-80%: desnutrición moderada.
• Peso/talla 70% o <: desnutrición grave.
En el plan de recuperación nutricional se debe
tener en cuenta la deficiencia actual como déficit
a recuperar en la etapa aguda.

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